Registro de enfermagem: contribuições para qualidade na documentação do processo de cuidar

Abstract

Os registros de enfermagem são parte fundamental no dia a dia de um hospital, eles são responsáveis por todo o acompanhamento do paciente, do momento em que chega ao hospital até sua alta. Sabe-se que, a qualidade do registro das ações assistenciais são reflexo da qualidade da assistência e na produtividade do trabalho e, com base nesses documentos, pode-se permanentemente construir melhores práticas em favor de um procedimento bem executado, além de implementar ações que visem melhorias nos resultados operacionais favorecendo a continuidade do trabalho. Frente ao registro de enfermagem, parte-se do pressuposto de que a informação consiste em um conjunto de dados organizados, que interpretados de maneira correta são de extraordinária importância no que diz respeito à qualidade da assistência no processo do cuidar, e apesar da relevância dessas anotações do técnico e evoluções do enfermeiro, com relação aos aspectos legais, percebe-se cada vez mais a falta de informações completas capazes de dar embasamento a instituição, a equipe e o paciente. Sendo assim, o presente estudo teve como objetivo investigar os registros de enfermagem quanto ao cuidado prestados em uma organização hospitalar, na perspectiva de contribuir com a qualidade da documentação do processo de cuidar. Como objetivos específicos: identificar os aspectos presentes nos prontuários referentes ao processo de cuidar e descrever medidas que direcionem para uma boa composição dos registros de enfermagem. Trata-se de um estudo descritivo com abordagem quantitativa e análise documental por meio de consulta em prontuários, realizada em uma organização pública de Salvador-Ba. Para levantamento dos dados foi elaborado uma matriz de análise, onde foi aplicado nos prontuários arquivados de outubro de 2017 a janeiro de 2018, após aprovação do comitê de ética e pesquisa. Logo após a análise os dados foram organizados e agrupados em uma planilha no Microsoft Excel, e após a coleta minuciosa, quantificando os números dos prontuários que estavam completos e incompletos. Como resultado obtido ficou claro que os profissionais de enfermagem precisam se apropriar mais da importância de um registro bem elaborado, detalhado e preciso, pois estes serve de ferramenta de prestação de cuidado com qualidade e, ainda reforçar as consequências que a falta do mesmo pode implicar frente ao paciente, instituição e o próprio profissional, que o procedimento realizado que não foi registrado, não foi executado. Sendo assim, os resultados apresentados nesta pesquisa evidenciam a necessidade de uma intervenção emergente no âmbito de como são realizados e anotados os registros de enfermagem, para uma documentação adequada.